| Základní informace: |
| Věk: | |
| Pohlaví: | žena muž |
| Výška: | cm |
| Váha: | kg |
| Číslo boty: |
|
| |
| Otázky: |
| Vaše politické smýšlení je |
extrémní levice
levice
levý střed
střed
pravý střed
pravice
extrémní pravice
|
| Váš krevní tlak |
nevím
velmi nízký
spíše nízký
v normě
vysoký
velmi vysoký
|
| Jak často vás bolí hlava? |
vůbec nikdy
nejvýše jednou za rok
několikrát za rok, nejvýše jednou měsíčně
několikrát za měsíc, nejvýše jednou za týden
dvakrát nebo vícekrát týdně
denně nebo vícekrát denně
|
| Býváte často unaven? |
vůbec nikdy
nejvýše jednou za rok
několikrát za rok, nejvýše jednou měsíčně
několikrát za měsíc, nejvýše jednou za týden
dvakrát nebo vícekrát týdně
denně nebo vícekrát denně
|
| Býváte unaven bezprostředně po příchodu z práce (ze školy)? |
vůbec nikdy
vzácně
občas
často
skoro vždy
vždy
|
| Býváte unaven bezprostředně po několikahodinové cestě vlakem? |
vůbec nikdy
vzácně
občas
často
skoro vždy
vždy
|
| Býváte unaven bezprostředně po několikahodinové cestě autobusem? |
vůbec nikdy
vzácně
občas
často
skoro vždy
vždy
|
| Jak často onemocníte běžnými infekčními chorobami (například chřipkou či jinou virózou, angínou apod.? |
vůbec nikdy
vůbec nikdy nebo nejvýše jednou za rok
několikrát za rok, nejvýše jednou měsíčně
několikrát za měsíc, nejvýše jednou za týden
dvakrát nebo vícekrát týdně
|
| Zaškrtněte, kolikrát jste bral antibiotika za minulé 3 roky (5 znamná 5x a vícekrát). |
0
1
2
3
4
5
|
| Rád se držíte zavedených stereotypů |
určitě ne
spíše ne
spíše ano
určitě ano
|
| Jezdíte do práce (školy) obvykle metrem? |
ne, nejsem z Prahy
ne
ano, nejčastěji v zadním vagónu
ano, nejčastěji v některém z prostředních vagónů
ano, nejčastěji v předním vagónu
ano, v libovolném vagónu
|
| Jezdíte z práce (školy) obvykle metrem? |
ne, nejsem z Prahy
ne
ano, nejčastěji v zadním vagónu
ano, nejčastěji v některém z prostředních vagónů
ano, nejčastěji v předním vagónu
ano, v libovolném vagónu
|
| Jak často cvičíte? |
vůbec nikdy
nejvýše jednou za rok
několikrát za rok, nejvýše jednou měsíčně
několikrát za měsíc, nejvýše jednou za týden
dvakrát nebo vícekrát týdně
denně nebo vícekrát denně
|
| Jak často kouříte? |
vůbec nikdy
několikrát za rok, nejvýše jednou měsíčně
několikrát za měsíc, nejvýše jednou za týden
dvakrát nebo vícekrát týdně
denně nebo vícekrát denně
více než 20 cigaret denně
|
| Jak často pijete alkoholické nápoje? |
vůbec nikdy
několikrát za rok, nejvýše jednou měsíčně
několikrát za měsíc, nejvýše jednou za týden
dvakrát nebo vícekrát týdně
denně ale s mírou (pivo k obědu nebo skleničku vína po večeři…)
denně a rozhodně přes míru (měl bych se asi léčit)
|
| |
| |
| |